Un événement potentiellement traumatique peut entraîner des réactions intenses, parfois durables.
Ces réactions ne sont pas toujours facilement identifiables et peuvent passer inaperçues, en particulier chez les personnes en situation de handicap.

Qu’est-ce qu’un traumatisme psychique ?

Un traumatisme psychique est une expérience bouleversante qui dépasse les capacités d’adaptation d’une personne et provoque un état de détresse intense.

L’événement est vécu comme une menace pour l’intégrité physique ou psychique, dans un contexte de peur, d’effroi et d’impuissance.

Quelles particularités chez la personne en situation de handicap?

Les troubles psychotraumatiques sont plus fréquents et plus sévères chez les personnes en situation de handicap que dans la population générale, indépendamment du type de handicap.

La situation de handicap accroît le risque de subir des violences, en particulier en cas de handicap cognitif ou neurodéveloppemental.

Les personnes en situation de handicap sont ainsi plus exposées et souvent moins reconnues comme victimes, en raison de stéréotypes discriminatoires, de difficultés de communication et, parfois, d’un déni des faits par l’entourage.

Quels signes doivent alerter ?

Chez les personnes en situation de handicap, les manifestations peuvent être moins visibles et atypiques :

Elles s’expriment par les symptômes classiques du psychotraumatisme :

• Intrusions : Reviviscences, cauchemars, flashbacks.
• Évitement : Fuite des souvenirs, des lieux ou des situations rappelant le traumatisme
• Altérations cognitives et émotionnelles : troubles de la mémoire, de la concentration, perte d’intérêt,
• Sentiment de culpabilité,
• Hypervigilance : Insomnie, irritabilité, sursauts exagérés

Mais aussi par : 

•  Un changement soudain de comportement : perte d’appétit, dépression, agitation, agressivité, repli sur soi, phobies, pudeur exacerbée,
• Des Signes de souffrance : pleurs, crises d’angoisse, peur permanente, scarification, automutilation, mise en danger, idées suicidaires, tentative de suicide,
• Un besoin supplémentaire de repères,
• Des troubles du comportement,
• Des troubles somatiques

Les victimes de violences peuvent exprimer leurs émotions différemment. Elles peuvent souffrir de dissociation, notamment si elles subissent encore des violences ou si elles sont en contact avec l’agresseur, et sembler comme anesthésiées : Une attention accrue à la communication corporelle est primordiale.

Quelles sont les conséquences du psychotraumatisme ?

Une aggravation du handicap

Le psychotraumatisme peut majorer les difficultés déjà présentes, notamment sur le plan :

• émotionnel
• relationnel
• et communicationnel

Les symptômes post-traumatiques (Activation neurovégétative, émotions négatives, évitements, reviviscences, dissociation) viennent désorganiser davantage le fonctionnement et compliquer le quotidien.

Des répercussions sur la santé globale

Comme dans la population générale, le psychotraumatisme a des effets à la fois :

• sur la santé mentale : dépression, troubles anxieux, conduites à risque, suicidabilité
• et sur la santé somatique : troubles immunitaires, digestifs, cardiaques, endocriniens, dermatologiques…

Ces manifestations sont liées aux effets du stress chronique sur l’organisme.

Une aggravation de la vulnérabilité

Le traumatisme peut augmenter le risque de revictimisation.

Les troubles dissociatifs traumatiques, en augmentant le seuil de tolérance à la douleur et en rendant indifférent aux alertes somatiques ou psychiques lors de situations dangereuses pour la santé mentale ou physique, empêchent les victimes de se protéger.

Les personnes peuvent ainsi se retrouver plus exposées à de nouvelles situations de danger.

Un risque de non-reconnaissance du traumatisme

Certains troubles psychotraumatiques peuvent être confondus avec des troubles préexistants liés au handicap (émotionnels, cognitifs ou comportementaux).

Cela peut entraîner :

• une non-reconnaissance du traumatisme,
• des prises en charge inadaptées,
• et une aggravation des difficultés.

Comment évaluer le psychotraumatisme ?

Une évaluation à adapter chez les personnes en situation de handicap

Chez les personnes en situation de handicap, l’évaluation du psychotraumatisme nécessite une adaptation spécifique.

• les symptômes peuvent être atypiques ou peu verbalisés
• certains signes peuvent être confondus avec des troubles préexistants
• la communication peut nécessiter des modalités d’entretien adaptées

Cela implique une lecture clinique fine et contextualisée.

Une évaluation clinique et des outils complémentaires

L’évaluation d’un psychotraumatisme peut être réalisée par un médecin généraliste, un psychiatre ou un psychologue formés au psychotraumatisme.

Elle repose avant tout sur une analyse clinique prenant en compte les symptômes, leur intensité, leur durée et leur impact sur le fonctionnement de la personne, ainsi que son histoire, ses antécédents et son contexte de vie.

L’échelle PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) constitue une référence pour le dépistage du trouble de stress post-traumatique, mais elle n’est pas toujours accessible aux personnes en situation de handicap, notamment en cas de déficience intellectuelle.

Une version spécifique de la PCL-5 en FALC (Facile à Lire et à Comprendre) a ainsi été développée, reposant sur des questions simplifiées permettant d’évaluer les principaux symptômes (intrusions, évitement, altérations cognitives et émotionnelles, hypervigilance).

Elle facilite l’expression du vécu et améliore le repérage des troubles dans cette population.

À retenir

Chez les personnes en situation de handicap, les troubles psychotraumatiques sont à la fois plus fréquents, plus difficiles à repérer et souvent plus sévères. Leur reconnaissance constitue un enjeu majeur pour éviter une aggravation des troubles et adapter les prises en charge.

Une attention particulière doit être portée aux manifestations atypiques, aux changements de comportement et aux modes d’expression non verbaux, afin de ne pas passer à côté d’une souffrance psychique parfois peu visible.

Une évaluation clinique permet de faire le point sur les symptômes, de mieux comprendre les difficultés rencontrées et d’orienter vers un accompagnement adapté.

   Ressources utiles : 

• le 39 77 : numéro d’écoute dédié aux personnes en situation de handicap et âgées ou leur écrire par mail : 3977@3977contrelamaltraitance.org. Ce service est gratuit, accessible aux victimes et aux témoins (entourage et professionnels)
• Intimagir Île-de-France : Centre de ressources régionale avec et pour les personnes en situation de handicap,

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Cet évènement est vécu comme une menace pour l’intégrité physique ou psychique, qu’elle concerne la personne elle-même ou autrui. Par son caractère soudain, imprévisible et incontrôlable, il s’accompagne d’un vécu de peur, d’effroi et d’impuissance.

Quelles sont les réactions possibles à la suite d’un évènement difficile ?

La confrontation à un évènement potentiellement traumatique entraîne, de manière automatique et réflexe, des réactions émotionnelles et physiques que le corps et l’esprit vont tenter de réguler.

Il est important de se rappeler que ces réactions sont normales face à une situation qui, elle, n’est pas normale.

Quelles sont les réactions possibles à la suite d’un évènement difficile ?

Dans les 72 premières heures : les manifestations péritraumatiques

Immédiatement après l’évènement et dans les heures qui suivent, vous pouvez présenter des réactions de détresse intense : sidération, peur intense, sentiment d’irréalité, tachycardie, tremblements, confusion. Ces manifestations peuvent rester adaptées (état de stress adapté), c’est-à-dire proportionnées à la situation et permettant de faire face, ou devenir envahissantes au point de vous rendre incapable d’agir (état de stress dépassé), avec une sidération profonde ou, à l’inverse, une agitation incontrôlable.

Entre 3 jours et 1 mois : les symptômes du Trouble de Stress Aigu

Si les manifestations se prolongent au-delà de 72 heures, elles peuvent s’organiser en un tableau plus structuré, réparti en 5 catégories.

Symptômes d’intrusion

• Souvenirs récurrents, incontrôlables, intrusifs et pénibles de l’événement
• Rêves pénibles récurrents de l’événement
• Impression que l’événement traumatisant se répète (par exemple, dans des flashbacks)
• Souffrance psychologique ou physique intense en se remémorant l’événement (par exemple, en entrant dans un lieu similaire, en entendant des sons similaires à ceux entendus lors de l’événement)

Symptômes d’évitement

• Efforts pour éviter la mémoire, les pensées ou les sensations pénibles associées à l’événement
• Efforts pour éviter les rappels extérieurs (personnes, lieux, conversations, activités, objets et situations) associés à l’événement

Altération de l’humeur

• Incapacité persistante à ressentir des émotions positives (comme le bonheur, la satisfaction ou des sentiments amoureux)

Symptômes dissociatifs

• Sens altéré de la réalité (par exemple, la sensation d’être dans un état d’hébétude ou avoir l’impression que le temps s’est ralenti)
• Perte de mémoire concernant une partie importante de l’événement traumatique

Symptômes d’hyperactivation

• Troubles du sommeil
• Irritabilité ou accès de colère
• Attention exacerbée à la possibilité d’un danger (hypervigilance)
• Difficulté à se concentrer
• Réaction exagérée à des bruits forts, des mouvements brusques ou à d’autres stimuli (réaction de sursaut)

Si vous présentez au moins 9 de ces symptômes entre 3 jours et 1 mois après l’évènement, associés à une souffrance importante ou à des difficultés dans votre vie quotidienne ou professionnelle, ces éléments sont évocateurs d’un Trouble de Stress Aigu et justifient une évaluation par un professionnel.

Au-delà d’un mois

Si ces symptômes persistent au-delà d’un mois, ils justifient une consultation pour évaluation diagnostique d’un possible Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).

Quelques idées pour prendre soin de soi

À la suite d’un événement potentiellement traumatique, il peut être difficile de déterminer quelles attitudes adopter et quels repères mobiliser. Dans ce contexte, certaines mesures peuvent être mises en place afin de soutenir les capacités de régulation psychique, de contenir l’impact du choc et de prévenir l’installation de difficultés plus durables. Sans se substituer à un accompagnement spécialisé lorsque celui-ci s’avère nécessaire, ces repères constituent des points d’appui pour traverser cette période.

• Exprimer ses émotions : Les études ont mis en évidence que les personnes ayant vécues un évènement difficile, lorsqu’elles expriment librement leurs émotions, présentent une nette amélioration de leur état général (physique, psychologique et relationnel) tandis que les personnes qui ont étouffé leur souffrance présentent des résultats catastrophiques,
• S’accorder des moments de détente, faire des pauses : Il est tout à fait normal de s’accorder quelques moments de plaisir sans culpabiliser. C’est dans le cumul des petites choses que l’on fait pour soi que nous nous dirigeons vers le rétablissement.
• Éviter de prendre des décisions importantes qui engagent votre avenir. Demandez des conseils à des personnes de confiance. Il est préférable d’attendre d’avoir récupéré suffisamment,
• Accepter d’être désorganisé pendant un certain temps, d’être moins fonctionnel et moins performant. Vos moyens habituels de détente peuvent ne pas fonctionner dans les circonstances actuelles. Cherchez de nouveaux moyens pour diminuer le stress.

Dans le cas où votre détresse est difficile à vivre et qu’elle s’accompagne de symptômes physiques qui vous inquiètent, il est préférable d’en parler avec un professionnel de santé.

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Son objectif est de comprendre les mécanismes psychologiques et neurobiologiques liés au traumatisme afin d’améliorer la prise en soins.

Qu’est-ce qu’un traumatisme ?

Un traumatisme est une expérience bouleversante qui dépasse les capacités d’adaptation d’un individu. Cette expérience provoque une détresse intense.

Distinction fondamentale entre Stress et Traumatisme

Les réactions à un événement traumatique ne se limitent pas à la simple réponse physiologique et comportementale du stress. Ce dernier ne suffit pas à définir l’impact d’une menace sur l’intégrité de l’organisme.

En effet, rappelons que le stress est la réaction biologique, physiologique à tout évènement de vie, sans forcément une menace pour son intégrité physique. Le stress n’induit pas d’effraction psychique.

De fait, en cas d’évènements graves, les réactions de stress peuvent s’associer au traumatisme psychique mais ne s’y réduisent pas. Le concept de stress ne permet pas d’expliquer et de comprendre le trauma, c’est-à-dire les conséquences psychiques de l’évènement, comment l’évènement s’inscrit dans l’histoire personnelle du sujet et les modifications profondes qu’il induit sur la personnalité.

La dimension singulière et culturelle du vécu

Notons également que la réaction d’une personne à un vécu traumatique n’est pas universelle. Elle dépend de l’origine du sujet, de sa culture et de ses différences individuelles.

En effet, les recherches révèlent que les manifestations cliniques d’un traumatisme psychique sont en partie définies par des caractéristiques idiosyncratiques mais aussi culturelles du sujet (Radjack, 2012, Émergence et limite du concept de PTSD et Moro, 2012, Manuel des psychotraumatismes : cliniques et recherches contemporaines, Hollifield et ses collègues, 2002, Measuring trauma and health status in refugiees : a critical review. Journal of the American Medical Association)

La rupture du sens et de l’appartenance au monde

Au-delà des différences individuelles et culturelles, ce qui semble invariablement caractériser le vécu traumatique sont les processus d’effroi et de sidération qui transforment le sujet dans sa manière d’appréhender le monde (Baubet et Moro, 2003). Moro (2012) ajoute qu’en clinique transculturelle, le traumatisme devrait être considéré comme « tous les non-sens qui touchent l’individu selon le niveau de l’être, du sens et du faire », c’est-à-dire l’ensemble des éléments qui bouleverse le sujet dans sa manière d’exister, de pouvoir donner une explication à son expérience et d’appartenir à la communauté des hommes.

C’est la raison pour laquelle, il nous semble fondamental de s’intéresser aux dimensions symboliques et intrapsychiques de l’expérience traumatique puisque ce qui permet fondamentalement de définir cette expérience c’est l’atteinte des capacités de mise en sens et de contenance du sujet par la sidération et le débordement.

Les différents types de traumatisme

Rappelons qu’un traumatisme est une expérience adverse qui dépasse les capacités d’adaptation d’une personne à y faire face.

Lorsque l’évènement est isolé, soudain et menace l’intégrité physique et/ou psychique d’une personne (accident, attentat, agression, etc.), il s’agit d’un traumatisme simple (ou de type 1).

À l’inverse, le traumatisme complexe (ou de type 2), renvoie à des événements répétés, prolongés, dont il est difficile voire impossible de s’extraire : maltraitances infantiles, violences intrafamiliales, situations d’emprise, tortures, négligences chroniques, etc.

Impact immédiat du trauma : la dissociation et la détresse péri-traumatique (jusqu’à 72 heures après l’évènement)

La dissociation péri-traumatique est une réaction psychique involontaire et ponctuelle, survenant au cours d’un événement potentiellement traumatique ou dans les heures qui le suivent. Il s’agit d’un phénomène d’adaptation qui survient pour protéger la personne qui l’éprouve.

En effet, la dissociation péri-traumatique entraîne une séparation entre différents processus mentaux (émotions, comportements, pensées, mémoire…) qui sont habituellement bien articulés entre eux. Ce mécanisme coupe le sujet de la réalité pour échapper à une horreur insupportable. Il protège ainsi l’organisme d’un stress massif pouvant provoquer un arrêt cardiaque.

Quels sont les signes cliniques ?

• Des altérations de la perception du temps, des lieux et des personnes,
• Une impression d’irréalité, d’être comme dans un film,
• Une sidération psychique et physique (incapacité à penser et à bouger),
• L’impression d’être déconnecté de son corps, de ne plus ressentir ni émotion ni sensation physique,
• Des actions automatiques, que l’individu réalise sans en avoir conscience.

La détresse péri-traumatique désigne une réaction émotionnelle, cognitive et physique normale expérimentée lors d’un choc. Cette réaction survient durant l’exposition à un événement potentiellement traumatisant ou immédiatement après celui-ci.

La détresse péri-traumatique n’est pas pathologique en elle-même. Les symptômes qu’elle regroupe, en particulier les symptômes physiques, s’apparentent en effet à une réaction normale de stress :

• Des sentiments de tristesse, de peur, de colère, de frustration, de honte ou de culpabilité,
• Un sentiment d’impuissance, d’horreur ou de perte de contrôle de ses émotions,
• Une impression de mort imminente,
• Des réactions physiques liées au stress : sueurs, tremblements, palpitations, accélération du rythme cardiaque, etc.

Le trouble de stress aigu (à partir de 3 jours et jusqu’à un mois après l’évènement)

Le trouble de stress aigu (TSA) n’est pas une réponse automatique ni une réponse unique suite à un évènement potentiellement traumatique.

Sa présence ou son absence ne sont pas nécessairement significatives en termes de développement ultérieur d’un trouble de stress post traumatique (TPST) ou d’une autre problématique réactionnelle.

Le trouble de stress aigu est une réaction intense, désagréable, et dysfonctionnelle qui survient peu après un événement traumatisant. Ce trouble peut se manifester à partir du troisième jour et jusqu’à un mois après l’évènement. 

Le plus souvent, il se résout spontanément, mais il arrive qu’il se complique en un trouble de stress post-traumatique si les symptômes persistent au-delà d’un mois.

Quels sont les signes cliniques ?

• Intrusions : Reviviscences, cauchemars, flashbacks
• Évitement : Fuite des souvenirs, des lieux ou des situations rappelant le traumatisme
• Altérations cognitives et émotionnelles : Perte d’intérêt, culpabilité, troubles de mémoire
• Hypervigilance : Insomnie, irritabilité, sursauts exagérés.

Le trouble de stress post traumatique (TSPT)

Vue d’ensemble : 

• Environ 70 % des personnes dans le monde vivent un événement potentiellement traumatisant au cours de leur existence (Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Benjet C, Bromet EJ, Cardoso G, et al. Trauma and PTSD in the WHO world mental health surveys),
• mais seule une minorité (5,6 %) développe un TSPT (Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, McLaughlin KA, Bromet EJ, Stein DJ, et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med. 2017 Oct;47(13):2260–74).
• On estime que 3,9 % de la population mondiale ont souffert d’un TSPT à un moment donné de leur vie
• Jusqu’à 40 % des personnes souffrant de TSPT se rétablissent en l’espace d’un an

Qu’est ce que le Trouble de Stress Post Traumatique ?

Le Trouble de Stress Post Traumatique est un diagnostic dynamique qui peut être posé si les symptômes précédemment cités (intrusions, évitement, cognitions négatives et hypervigilance) dure plus d’un mois après une exposition à un évènement traumatique.

La forme clinique du TPST avec symptômes dissociatifs, associe des symptômes de  dépersonnalisation et/ou des symptômes de déréalisation.

Si les symptômes persistent au-delà de 3 mois, un diagnostic de Stress Post Traumatique Chronique peut être posé.

Les mécanismes neurobiologiques du TPST

Contrairement à un souvenir classique, le trauma court-circuite le processus normal d’analyse et d’intégration. L’intensité du choc provoque une hypermnésie émotionnelle (sensations brutes) tout en entravant la mémoire épisodique (récit des faits), ce qui peut générer une amnésie partielle.

Cette rupture empêche l’individu de conscientiser ou de verbaliser l’événement pour s’en distancier. Résultat : le souvenir ne devient pas un récit passé, mais ressurgit sous forme d’émotions pures, avec la même violence qu’au premier jour.

En effet, les observations scientifiques, appuyées par l’imagerie cérébrale et des études animales, révèlent un déséquilibre biologique flagrant dans le cerveau :

• L’amygdale est en surrégime : Cette zone, qui gère les émotions, devient hyperactive, ce qui explique l’intensité du ressenti.
• L’hippocampe est affaibli : Cette structure essentielle pour organiser les souvenirs (mémoire déclarative) fonctionne au ralenti. Sa capacité à se renouveler (plasticité) et sa taille diminuent.
• Le cortex préfrontal est défaillant : ce « chef d’orchestre », censé réguler les émotions, n’exerce plus son rôle de frein. Ce manque de contrôle laisse la peur s’activer sans filtre, bloque la prise de décision et maintient la personne dans un état de reviviscence permanent.

Au niveau biologique, il se produit un dérèglement des centres de commande du stress, notamment l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ce dérèglement entraîne :

• Une tempête chimique : Le corps libère massivement des hormones du stress, comme le cortisol, et perturbe l’équilibre des neurotransmetteurs (dopamine, glutamate, etc.).
• Un mode survie permanent : La substance grise dite « périaqueducale », une zone du cerveau dédiée aux réflexes de défense et d’évitement, devient hyperactive.

En résumé, le cerveau reste « bloqué » sur un mode d’alerte maximale, inondant l’organisme de signaux de danger alors même que l’événement est passé.

Un traitement par phases

Dans le trouble de stress post-traumatique, un traitement par phases est essentiel pour traiter la personne de manière sécurisée et efficace. Cette approche vise à réduire les risques de retraumatisation et à garantir que le patient est prêt à affronter les souvenirs traumatiques de manière progressive.

– La phase de stabilisation est une étape cruciale. Elle vise à aider les patients à retrouver un sentiment de sécurité et à gérer les symptômes liés au traumatisme avant d’aborder les expériences traumatiques elles-mêmes.

– La phase de traitement aborde directement les souvenirs traumatiques et les réactions émotionnelles qui en découlent. Cette phase permet de désensibiliser les souvenirs traumatiques, de réguler les émotions associées et de transformer les croyances négatives qui en résultent.

– La phase de consolidation consiste en la réintégration et la reconstruction de l’individu. Il s’agit d’aider le patient à retrouver sa place dans le monde extérieur, à rétablir des relations sociales et professionnelles saines et à reconstruire une image de soi plus positive et plus fonctionnelle

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Les situations extrêmes de la subjectivité nous semblent parfaitement rendre compte du vécu des victimes des actes terroristes. Elles désignent des situations « dans lesquelles la possibilité de continuer de se sentir « sujet », de continuer de maintenir le sentiment de son identité, et d’une identité inscrite au sein de l’humaine condition, est portée à son extrême, voire au-delà du pensable » (R. Roussillon, 2005).

Lorsque la possibilité de se sentir sujet est poussée à son extrême

Les situations extrêmes de la subjectivité ne se résument pas à des situations de détresse et d’impuissance, « elles sont cela, mais elles sont plus que cela (…) Les situations extrêmes de la subjectivité confrontent à des affects qui vont au-delà de l’impuissance et de la détresse, qui présentent des formes « dégénérées » de celle-ci voire déshumanisées » (R. Roussillon, 2005).

Au-delà de la souffrance psychique : la douleur déshumanisante

Il ne s’agit pas non plus de souffrance psychique puisque la souffrance désigne un affect qui possède un sens, elle appartient à l’humaine condition ; Pour rendre compte de cet éprouvé, R. Roussillon préfère parler de « douleur aiguë », « douleur psychique », « douleur sans « sens » acceptable », « douleur déshumanisante ».

Effroi et terreur : l’expérience de l’impensable

À cet affect, s’ajoute celui l’effroi, de la terreur ; W. Bion précise qu’elle est « sans nom » afin de souligner son caractère désorganisateur et durant un temps tel que la notion du temps elle-même se perd. La fuite effective de la situation traumatique dans ces cas s’avère impossible, « la situation est sans recours, la révolte est vaine, il n’y a pas d’objet de recours externe concevable, la situation produit une situation d’impasse subjective » (R. Roussillon, 2005).

La rupture du contrat narcissique

Peu à peu le sujet traumatisé se voit envahi d’un désespoir absolu, d’une rupture du « contrat narcissique » (P. Aulagnier) c’est-à-dire du contrat implicite qui le relie au reste de l’humanité, « qui l’inscrit dans l’humaine condition. R. Roussillon évoque le terme de « crime contre l’humanité psychique », qui « tue l’humanité, l’humanité en soi mais aussi le sens de l’humain même ».

L’expérience de déshumanisation

Dès lors la déshumanisation entraîne non seulement la perte de dignité humaine mais aussi un sentiment de honte, de déréliction, de solitude absolue face à son éprouvé, vécu comme absurde et insensé.

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Précisons que les différentes définitions dont rendent compte les auteurs qui se sont intéressés à ce phénomène ne renvoient pas à une entité nosographique unique mais plutôt à une série de processus psychiques qui tentent de maîtriser une expérience qualifiée de traumatique.

Dans le cadre de l’élaboration de sa théorie, S. Freud a remanié à plusieurs reprises le concept de traumatisme que nous pourrions résumer par 3 avancées importantes : l’élaboration et l’abandon de la Neurotica, le développement du point de vue économique du traumatisme et l’abord des enjeux narcissiques du phénomène.

Freud et sa première élaboration du traumatisme

La théorie de la séduction (Neurotica)

Dans une première tentative d’élaboration, les névroses sont des formations de défense contre le retour d’un souvenir refoulé, d’un évènement traumatique inaugural (supposé réel dans une première élaboration puis conçu comme fantasmatique dans une conception ultérieure), le plus souvent, une tentative de séduction de l’enfant par un adulte,

L’introduction du concept de pulsion de mort

Puis, en 1920, Freud renouvelle complètement son modèle du psychisme et de l’inconscient en introduisant le concept de pulsion de mort ; conséquence directe de la guerre et de sa volonté de rendre compte des particularités cliniques et psychopathologiques des névroses de guerre et des névroses traumatiques.

Freud oppose dès lors névroses de transfert et névroses de guerre : À l’amnésie qui caractérise les névroses de transfert, s’oppose l’hypermnésie de la névrose traumatique : si dans la névrose de transfert, le sujet parvient à refouler l’évènement traumatique, dans la névrose de guerre, le refoulement n’est pas possible, l’évènement reste omniprésent dans l’esprit du sujet,

Dans une conception économique (le point de vue économique suppose qu’une certaine quantité d’énergie circule), l’afflux d’excitations est excessif par rapport à la tolérance de l’appareil psychique, le principe de constance (=Principe selon lequel l’appareil psychique tend à maintenir à un niveau aussi bas ou, tout au moins, aussi constant que possible, la quantité d’excitation qu’il contient) se trouve mis en échec, l’appareil psychique étant incapable de tolérer l’excitation : « Nous appelons traumatiques les excitations externes assez fortes pour faire effraction dans le pare-excitations.» (Freud, au-delà du principe de plaisir, 1920)

La névrose traumatique : sidération, effroi et rupture de la temporalité

Dans la névrose de guerre (ou névrose traumatique), l’évènement traumatique surgit chez un sujet non préparé et donc beaucoup plus vulnérable, l’affect caractéristique est l’effroi et la sidération qui figent le sujet : la temporalité est suspendue, le sujet ne s’inscrit plus dans une continuité historique, l’évènement introduit une coupure radicale entre un passé désormais inaccessible (celui d’une vie normale), un présent qui s’éternise et un futur que le sujet ne parvient plus à anticiper ni à concevoir.

Ferenczi : le traumatisme et le rôle de l’environnement

Ferenczi, disciple de Freud remanie également dans les années 20 la notion de trauma en mettant lui, l’accent sur le rôle décisif de l’entourage, des personnes significatives : pour Ferenczi en effet, ce n’est pas tant l’évènement qui soit traumatique (bien que non négligeable) mais davantage le déni et la disqualification des affects de la victime par son environnement intersubjectif, qui signent le caractère traumatique d’un évènement. Par sa réponse ou son absence de réponse adéquate, l’environnement intersubjectif du sujet traumatisé peut causer une véritable déchirure identitaire,

Honte et culpabilité

En effet, Ferenczi constate que lorsque l’entourage ne parvient pas à entendre ni à concevoir le mal-être des sujets au regard de qu’ils ont vécu, cela renforce non seulement le caractère violent et insensé de l’évènement, mais aussi, à cette agression venant de l’extérieur (l’évènement traumatique) s’ajoute le mouvement narcissique du sujet, s’attribuant la cause ou la faute et développe dès lors, des affects de honte et de culpabilité,

Clivage de la personnalité

Pour survivre à cet évènement, Ferenczi décrit l’existence d’un phénomène de clivage de la personnalité et de régression vers un état de béatitude pré-traumatique, cherchant ainsi à le rendre non advenu : tout se passe comme si la partie endommagée de la personnalité s’était réfugiée dans les confins de la psyché, dans l’espoir d’être protégée par le fragment de la personnalité qui est resté (artificiellement) adapté.

Winnicott : le traumatisme et la défaillance de l’environnement

Dans sa conception du traumatisme, D. Winnicott mettra également l’accent sur le rôle décisif de l’environnement : c’est à partir de l’observation des phénomènes normaux nécessaires au développement psychiques des nourrissons, que D. Winnicott propose un modèle prototype du phénomène traumatique : de la dépendance absolue de l’enfant envers son environnement vers son indépendance, ce qui est décisif, est la manière dont l’environnement (la personne qui apporte les soins, le plus souvent la maman) va s’ajuster et répondre aux besoins du bébé qui déterminera le caractère traumatique d’un évènement.

L’effondrement de l’aire de confiance

« Le traumatisme est en rapport avec la dépendance. Le traumatisme est ce qui rompt l’idéalisation d’un objet au moyen de la haine d’un individu, en réaction au fait que cet objet n’a pas réussi à atteindre sa fonction ». Le traumatisme vient de « l’effondrement dans l’aire de confiance à l’égard de l’environnement généralement prévisible » (Winnicott, 1965)

L’illusion de la toute-puissance et l’adaptation maternelle

Le rôle de l’environnement est de soutenir le passage entre la dépendance absolue vers l’indépendance. En effet, lors de la phase de la dépendance absolue, le bébé se vit comme créateur du monde et cette expérience d’omnipotence originaire, qui donne à l’enfant l’impression qu’une réalité conforme à ses désirs existe, est rendue possible grâce à la complicité de la mère, qui s’adapte parfaitement aux besoins de son enfant. Lorsque la faim de son enfant se manifeste, elle propose au bon moment son sein, donnant ainsi l’impression à l’enfant qu’il a créé et trouvé le sein.

Pour Winnicott, le traumatisme provient d’une désillusion trop brutale, d’une intrusion trop soudaine ou imprévisible d’un fait réel, d’une perte de confiance à l’égard de l’environnement, auquel le nourrisson est complètement dépendant. Dans les situations traumatiques, l’enfant est dans l’impossibilité de développer ses capacités de transitionnalités et son sentiment de se sentir exister de façon continue est altéré.

Traumatismes précoces et agonies primitives

La défaillance de l’environnement, dans les situations extrêmes, entraîne un sentiment d’agonie primitive qui déstructure la psyché et contre laquelle le Moi met en place des défenses primitives.

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L’espace potentiel : un espace de repos soulageant l’être du tragique de sa condition

Entre le sentiment d’omnipotence, donnant à l’enfant l’illusion de créer le monde et la prise en compte de la réalité, c’est-à-dire accepter le tragique de notre condition humaine et de notre funeste destinée, il existe une aire intermédiaire d’expérience, un espace de repos qui soulage l’être de sa condition.

Cette troisième aire, Winnicott l’appelle l’aire intermédiaire d’expérience,  un espace potentiel,  elle est une aire de créativité qui n’est pas contestée :

« Nous supposons ici que l’acceptation de la réalité est une tâche sans fin et que nul être humain ne parvient à se libérer de la tension suscitée par la mise en relation de la réalité du dedans et de la réalité du dehors ; nous supposons aussi que cette tension peut être soulagée par l’existence d’une aire intermédiaire d’expérience, qui n’est pas contestée (arts, religion, etc.). Cette aire intermédiaire est en continuité directe avec l’aire de jeu du petit enfant « perdu » dans son jeu »
D. Winnicott, Jeu et réalité

L’illusion est à l’origine de cet espace potentiel : le bébé se vit comme créateur du monde et cette expérience servira de matrice à son rapport au monde qu’il entretiendra tout au long de son existence.

Cette expérience d’omnipotence originaire est rendue possible grâce à la complicité de la mère, qui s’adapte parfaitement aux besoins de son enfant. Lorsque la faim de son enfant se manifeste, elle propose au bon moment son sein, donnant ainsi l’impression à l’enfant qu’il a créé et trouvé le sein.

Pour illustrer cette idée, D.W.Winnicott propose d’imaginer un bébé qui n’aurait pas été encore nourri :

La faim se manifeste et le bébé est prêt à avoir l’idée de quelque chose. Il est prêt à créer une source de satisfaction à partir du besoin, mais il n’y a pas d’expérience précédente pour lui montrer à quoi s’attendre. Si, au moment précis où le bébé s’attend à quelque chose, la mère offre le sein et si elle lui permet de prendre son temps et d’explorer avec la bouche et les mains, peut-être avec son odorat, le bébé « crée » exactement ce qui se présente. Finalement, il a l’illusion que ce sein réel est exactement l’objet qui a été créé à partir du besoin, de l’envie et des premières pulsions d’un amour primitif. La vue, l’odeur, le goût sont mémorisés quelque part et au bout d’un certain temps le bébé peut créer un objet qui ressemble exactement au sein que la mère lui offre. Un millier de fois avant le sevrage, la mère peut exactement offrir cette introduction particulière à la réalité extérieure. Un millier de fois, le sentiment existe que ce qui était désiré a été créé et trouvé
D. Winnicott, 1947

C’est à partir de cette expérience d’omnipotence, donnant à l’enfant l’impression qu’une réalité  conforme à ses désirs, existe, que l’enfant sera capable de frustration et de parvenir même un jour à l’opposé de l’omnipotence et d’avoir le sentiment de n’être qu’une petite poussière dans l’univers.      

Entre l’illusion d’omnipotence et le sentiment de n’être qu’une poussière dans l’univers, un espace de créativité, un espace qui se situe entre créativité primaire et la perception objective basée sur l’épreuve de la réalité ; passage fondamental au cours du développement de l’enfant où il s’agit de passer d’une continuité sans limite entre deux êtres à une continuité entre deux êtres contigus, du subjectivement conçu à l’objectivement perçu. Cette aire intermédiaire d’expérience (entre réalité interne et réalité externe), subsistera tout au long de la vie ; elle se transformera en aire transitionnelle puis en aire culturelle.

La créativité est une réponse face à la réalité « offensante ». Elle est inhérente au fait de vivre et  revêt d’un caractère universel. Il s’agit de penser la créativité dans une acceptation très large, c’est-à-dire qu’il s’agit moins ici de penser la créativité en la réduisant à la création artistique mais davantage à un mode créatif de perception, de penser à cette créativité qui permet à l’individu une certaine approche de la réalité extérieure, à sa façon singulière d’être au monde, celle qui lui permet d’agir sur le monde, lui donnant ainsi le sentiment que la vie vaille la peine d’être vécu .

« Quelque soit la définition (de la vie) que nous adoptions, elle doit comporter l’idée que la vie vaut ou non d’être vécue selon que la créativité fait ou non partie de l’expérience de tout être vivant. Pour être créatrice, une personne doit exister et avoir le sentiment d’exister, non de manière consciente, mais comme une base qui lui permet d’agir. La créativité est alors un faire qui est issue d’un être. Elle indique que celui qui existe, est vivant. La pulsion peut être au repos, mais quand le mot “faire” est bien employé, la créativité est déjà là. … La créativité, alors, est la capacité de conserver tout au long de la vie quelque chose qui est propre à l’expérience du bébé : la capacité de créer le monde. » 
D. Winnicott

Dans le cas contraire, l’individu se laisse écraser continuellement par soumission au monde qui empiète sur lui, il est incapable de vivre de façon créative et doute de la valeur de la vie :

« Ce qui s’oppose un tel mode de perception, c’est une relation de complaisance soumise envers la réalité extérieure : le monde et tous les éléments sont alors reconnus mais alors seulement comme étant ce à quoi il faut s’ajuster et s’adapter. La soumission entraîne chez l’individu un sentiment de futilité, associé à l’idée que rien n’a d’importance »
D. Winnicott, Jeu et réalité

Ainsi, pour que la vie vaille la peine d’être vécue, la créativité doit faire partie de l’expérience. Elle se manifeste comme une façon d’être qui permet d’agir sur le monde, prolongeant la capacité originaire à « créer le monde ».

À l’inverse, la soumission à la réalité extérieure réduit l’individu à une adaptation de complaisance, source d’un sentiment de futilité et de perte du sens de vivre.

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La feuille de route en santé mentale de notre ancienne ministre de la santé (28 juin 2018) fait état d’une situation préoccupante des personnes en souffrance psychique en France :

• un taux de suicide élevé (8948 décès par suicide ont été enregistrés en 2015 en France Métropolitaine, soit 25 par jour contre 9 pour les accidents de la route),
• 200 000 passages aux urgences pour tentatives de suicide par an,
• 2,4 millions de personnes pris en charge en établissements de santé mentale
• 20,5 millions d’actes en ambulatoire en 2015
• un coût économique et social de 109 milliards d’euros.

Il est question ensuite de promouvoir la santé mentale « dans une dynamique d’empowerment ».

L’empowerment est un processus par lequel l’individu acquiert du pouvoir d’agir, un renforcement de son pouvoir d’action. Paul Ricoeur propose la notion de « capabilité » pour mettre au premier plan la capacité d’action de chacun dans le cadre de la prise en charge de sa santé mentale.

C’est donc à partir de ce postulat tonique de l’empowerment des personnes en souffrance psychique, que nous proposons faire état du contexte dans lequel s’inscrit cette prise en charge  avant de détailler les principales approches thérapeutiques dont ces personnes disposent à ce jour, afin de faciliter leur choix thérapeutique.

Contexte de la prise en charge de la souffrance psychique  :

Avant d’aborder les principales approches thérapeutiques, posons tout d’abord le cadre de cette prise en charge, en abordant deux idéologies dominantes dans notre société : le scientisme et le néolibéralisme, ceci, afin  de mieux saisir non seulement l’objet mais aussi l’objectif de chaque thérapie.

Nous aborderons ensuite les thérapies comportementales et cognitives (TCC), les médicaments psychotropes, la thérapie de pleine conscience, pour terminer avec notre approche, la thérapie analytique.

Le scientisme :

Le scientisme, issu du positivisme, est une idéologie selon laquelle, tous les problèmes qui concernent l’humanité peuvent être résolus selon le paradigme de la méthode scientifique. Il s’agit dès lors d’ « organiser scientifiquement l’humanité» (Ernest Renan) ; l’esprit et les méthodes scientifiques devant être étendues à tous les domaines de la vie intellectuelle et morale.

La connaissance scientifique est ici considérée comme la connaissance absolue, elle est la seule source fiable de savoir sur le monde, par opposition à toutes les autres formes de savoir.

L’espoir du scientisme est que les progrès de la science supprimeront toute la part d’inconnu dans le monde et dans l’homme.

Le terme scientisme a été employé pour la première fois par le biologiste Félix Le Dantec (1869-1917), qui le lança notamment dans un article paru en 1911 dans la Grande Revue :

« Je crois à l’avenir de la Science : je crois que la Science et la Science seule résoudra toutes les questions qui ont un sens ; je crois qu’elle pénétrera jusqu’aux arcanes de notre vie sentimentale et qu’elle m’expliquera même l’origine et la structure du mysticisme héréditaire anti-scientifique qui cohabite chez moi avec le scientisme le plus absolu. Mais je suis convaincu aussi que les hommes se posent bien des questions qui ne signifient rien. Ces questions, la Science montrera leur absurdité en n’y répondant pas, ce qui prouvera qu’elles ne comportent pas de réponse. »

Le scientisme a envahi aujourd’hui tous les domaines de la vie : la santé mentale, l’éducation, l’économie, le gouvernement, etc.

Pour apprécier l’état d’esprit des adeptes du scientisme, prenons le domaine de l’éducation et citons la réponse du psychologue cognitiviste et neuroscientifique Stanislas Dehaene, président du Conseil scientifique de l’enseignement,  « au problème difficile » de la conscience que se pose Chalmers.

Rappelons tout d’abord que le problème difficile de la conscience pour Chalmers est celui qui se heurte à la question : pourquoi certains organismes sont-ils les sujets d’expériences de conscience phénoménale ? C’est-à-dire comment expliquer la subjectivité de la conscience, conçue à priori comme ineffable ? Pourquoi, en d’autres termes les qualia, ces émotions, ces sentiments, toutes ces qualités ressenties de certains de nos états mentaux lors d’expériences conscientes? Pourquoi ne sommes nous pas tout simplement des robots effectuant des tâches cognitives ?

Face à ce questionnement, réponse de Stanislas Dehaene:

« Une fois revisité à l’aune des neurosciences cognitives et de l’informatique, le problème difficile de Chalmers s’évaporera sans laisser de traces. Ce ne sera pas la première fois que la science remettra en cause nos intuitions les plus sûres (pensez au lever de soleil, qui est en fait une rotation de la Terre dans le sens opposé). Dans quelques décennies, la notion même de qualia, ces quanta d’expérience pure, dépourvus de tout rôle dans le traitement de l’information, sera considérée comme une idée étrange de l’ère préscientifique… » (Le code de la conscience, S.Dehaene)

Les adeptes du scientisme en santé mentale, ce sont par exemple les « experts » de la fondation FondaMental,  « Hébergés au sein de services hospitaliers, construits autour d’équipes pluridisciplinaires, spécialisées par pathologie, ces centres  utilisent tous les mêmes standards d’évaluation et s’attachent à faire bénéficier les patients des approches diagnostiques et thérapeutiques les plus innovantes, dans le délai le plus court possible », et permet d’identifier « pour chaque patient les anomalies biologiques à l’origine de sa maladie, afin de poser un diagnostic précis  à partir d’une simple prise de sang, d’une imagerie cérébrale, pour lui donner d’emblée le traitement le plus efficace ».

Les souffrances de l’être étant appréciées dorénavant selon le modèle de la maladie organique, la démarche diagnostique et thérapeutique sera la même que pour toute autre anomalie du corps : Plus de place dès lors pour la singularité : il s’agit de standardiser le vivant, le patient en souffrance, est conçu sans intériorité et sans histoire personnelle, réduit à sa pathologie dont l’origine est forcément génétique ou biologique.

Vision extrêmement réductionniste de l’être puisque l’homme est un être bio-psycho-social : dans les manifestations de sa souffrance, son psychisme n’est pas séparable de son environnement (culturel, social, professionnel) et de son histoire.

Mais surtout, avec le scientisme, on s’est détourné, comme le constate Husserl, des questions qui pour une humanité authentique, sont des questions décisives.

En effet, les sciences dites « dures » n’apportent aucune réponse face au mal profond de vivre de nos contemporains, aucune réponse à la souffrance existentielle face au tragique de notre condition humaine, aucun repère pour donner du sens à une vie qui semble de plus en plus insensée.

« Dans la détresse de notre vie, cette science n’a rien à nous dire. Les questions qu’elle exclut par principe sont précisément les questions qui sont les plus brûlantes à notre époque malheureuse pour une humanité abandonnée aux bouleversements du destin : ce sont les questions qui portent sur le sens ou sur l’absence de sens de toute cette existence humaine. » (Husserl, La Krisis)

Les sciences resteront des données abstraites et aucune réalité humaine n’est réductible à cela.

L’idéologie néolibérale :

Mise en place dans les années 80, M. Thatcher en avait fixé l’objectif : « Economics are the method. The object is to change the soul »

Ceci est important, et nous allons voir comment la loi du marché est parvenue à rentrer, insidieusement, à l’intérieur de nos cerveaux, mais aussi, parce qu’il faut comprendre que le néolibéralisme ne structure pas seulement l’économie, mais l’ensemble des activités sociales au point de constituer « Une certaine norme de vie dans les sociétés occidentales (…). Cette norme enjoint à chacun de vivre dans un univers de compétition généralisée, (…) [et] transforme jusqu’à l’individu, appelé désormais à se concevoir comme une entreprise » ( C.Laval, P. Dardot, La nouvelle raison du monde. Essai sur la société néolibérale).

Le psychiatre Mathieu Bellashen, dans son livre La santé mentale, vers un bonheur sous contrôle, s’est intéressé à l’évolution du concept de santé mentale. Ainsi constate-t-il à travers la nouvelle définition de la santé mentale, que les normes de l’idéologie néolibérale se trouvent à l’intérieur même de sa définition :

Ainsi, pour l’Organisation Mondiale de la Santé :

« La santé mentale et le bien-être mental sont des conditions fondamentales à la qualité de la vie, à la productivité des individus, des familles, des populations et des nations, et confèrent un sens à notre existence tout en nous permettant d’être des citoyens à la fois actifs et créatifs », (2005)

Puis l’OMS précise en 2018 : « La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d’un individu et du bon fonctionnement d’une communauté. »

Pour le Centre d’analyse stratégique, il estime qu’ « Une personne en bonne santé mentale est quelqu’un qui se sent suffisamment en confiance pour s’adapter à une situation à laquelle elle ne peut rien changer » (2010)

Quant au livre vert de l’Union Européenne, nous pouvons lire que la prise en compte de la santé mentale permet d’ « d’améliorer la disponibilité des ressources économiques » (2005)

Ainsi, à travers l’évolution du concept, nous saisissons qu’il s’agit moins de la santé mentale des individus dont il est question mais davantage de la santé d’un modèle économique et social, en l’occurrence, le système néolibéral.

La santé mentale ne s’intéresse plus seulement aux maladies mentales, définies par un ensemble de symptômes, mais elle inclut aussi désormais  la capacité de s’adapter à un système puisque derrière le bien-être, c’est le degré de consentement et de soumission des individus au modèle néolibéral qui est ainsi en réalité mesuré.

Ainsi, aujourd’hui « La santé mentale dans sa forme actuelle est un processus de normalisation visant à transformer le rapport des individus, des groupes et de la société dans le sens d’une adaptation à une économie concurrentielle vécue comme naturelle » (Mathieu Bellashen, La santé mentale, vers un bonheur sous contrôle, 2014)

Comment cette adaptation peut-elle être vécue comme naturelle ?

Dans son article, Les mécanismes psychosociaux de l’aliénation néolibérale, le psychiatre Olivier Labouret s’est demandé comment la loi du marché était parvenue à rentrer, sournoisement, à l’intérieur de nos cerveaux.

C’est ainsi, qu’il constate que le gouvernement ne se contente plus de travailler avec des économistes mais avec  des neuro-économistes : ce sont des économistes qui ont rajouté d’autres cordes à leur arc, à savoir les techniques comportementales et les neurosciences, afin de pourvoir véritablement « rentrer dans le cerveau du consommateur » pour orienter et influencer les choix économiques.

Ainsi, « l’idéologie comportementale et cognitive, qui considère que l’individu, réduit à un instrument de traitement de l’information, peut être conditionné dans ses choix par un ensemble de sanctions et de récompenses, la bonne vieille méthode de la carotte et du bâton, est devenue une idéologie d’Etat pour les gouvernements néolibéraux : à travers un ensemble de techniques de propagande, il leur est possible aujourd’hui non seulement de conformer le comportement de chacun aux normes du marché, mais surtout de favoriser leur intégration cognitive, pour en faire une loi naturelle, incontestable… Quiconque y déroge, dorénavant, peut être ainsi déclaré objectivement, scientifiquement, souffrant sinon malade, et relever d’un traitement psychologique, et médical. » (Oliver Labouret, Les mécanismes psychosociaux de l’aliénation néolibérale)

Les différentes approches thérapeutiques : 

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) :

Bref historique des TCC : fin des années 50, en réponse à l’insatisfaction face à l’abstrait de l’approche introspective, la thérapie comportementale se veut objective et choisit comme objet d’étude le comportement humain, seule donnée observable, quantifiable, digne d’une approche scientifique.

Pour cela ce sont deux scientifiques qui serviront de modèles théoriques, il s’agit de Pavlov, avec son conditionnement répondant et Skinner, avec son conditionnement opérant.

Considérant ensuite que l’étude unique du comportement était insuffisante pour comprendre la complexité humaine, il s’agissait subséquemment de prendre en compte la façon dont l’individu traite l’information et c’est sur le modèle de l’ordinateur (c’est pendant cette même période que la cybernétique se développe) que la thérapie cognitive se basera pour comprendre la pensée humaine.

La cognition signifie la façon dont un sujet traite l’information pour avoir accès à la connaissance, qui, selon le modèle de l’ordinateur permet de définir le trajet suivant : perception – attention – traitement cognitif – catégorisation – mémorisation (encodage, stockage, récupération) – raisonnement – communication.

En d’autres termes, les TCC sont des méthodes d’apprentissage basés sur le conditionnement et le traitement de l’information dont l’ordinateur est le modèle.

L’objectif est de normaliser un comportement ; citons la définition qu’en donne l’association française des thérapies comportementales et cognitives (AFTCC): « (…) support théorique : la démarche scientifique expérimentale et les théories de l’apprentissage. En situation clinique, un comportementaliste considère qu’un comportement inadapté (par exemple une phobie) a été appris dans certaines situations, puis maintenu par les contingences de l’environnement. La thérapie cherchera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par celui que souhaite le patient. Le thérapeute définit, avec le patient, les buts à atteindre et favorise ce nouvel apprentissage en construisant une stratégie adaptée »

Concernant le rapport de l’INSERM de 2004 portant sur l’évaluation des psychothérapies, nous citons : «Les thérapies comportementales et cognitives représentent l’application à la pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces thérapies se sont fondées tout d’abord sur les théories de l’apprentissage : conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l’apprentissage social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l’information. Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) sont fondés sur la notion qu’un certain nombre de comportements résultent d’un conditionnement par association de stimuli »

Les « thérapies » comportementales et cognitives forment un ensemble de techniques d’apprentissage et de conditionnement : il serait dès alors plus juste, nous semble-t-il, de parler de méthode d’apprentissage et de conditionnement plutôt que de psychothérapie.

Les médicaments psychotropes :

Les médicaments psychotropes, qui regroupent un ensemble hétérogène de molécules, ont comme point commun d’être des substances qui vont modifier l’activité psychique en agissant sur les mécanismes biochimiques du cerveau. Mais l’action des psychotropes est d’action exclusivement symptomatique, c’est-à-dire qu’ils n’agissent pas sur la cause des troubles : ils ont pour objectif de lever le symptôme, de soulager temporairement mais pas de soigner. C’est la raison pour laquelle, il est nécessaire qu’ils viennent en complément d’une psychothérapie.

Ils se classent en cinq catégories :

• les antidépresseurs, qui ont pour propriété de stimuler l’activité psychique voire de l’exciter. Ils sont utilisés dans le traitement des dépressions.
• Les régulateurs d’humeur (ou thymorégulateurs ou normothymiques),  utilisés dans le traitement des troubles bipolaires et certaines dépressions,
• Les anxiolytiques (ou tranquillisants), utilisés pour soulager les troubles anxieux mais aussi les troubles du sommeil,
• les hypnotiques (ou somnifères), pour l’Induction ou maintien du sommeil,
• les neuroleptiques, utilisés dans le traitement des psychoses principalement. Ils peuvent avoir une fonction sédative (pour diminuer l’agitation ou l’agressivité), anti-délirantes ou désinhibantes (pour enlever une certaine passivité du patient)

Leur croissant succès vient du fait que les médicaments psychotropes répondent parfaitement à l’individu de la performance et du manque de temps, malgré le fait qu’ils s’avèrent être peu efficaces et présentent de nombreux effets secondaires.

La démarche du médecin prescripteur consiste à se référer au DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) : ce manuel élaboré par l’Association des Psychiatres Américains est devenu depuis les années 80, la référence unique au niveau mondial, des pathologies mentales.

Depuis sa création en 1952, le nombre de pathologies n’a cessé d’augmenter et les seuils de référence à la normalité, revus à la baisse. Le Collectif Initiative pour une Clinique du Sujet STOP DSM, nous informe que pour l’élaboration de la dernière version du DSM-5 les deux tiers des experts ayant participé à son élaboration, ont des intérêts financiers avec les laboratoires pharmaceutiques.

Cette dernière version compte plus de 400 catégories de pathologies mentales, tendant ainsi à pathologiser tous les comportements humains. La prochaine version prévoit même d’y inclure des catégories prédictives, c’est-à-dire recensant à l’avance les futurs troubles afin de les soigner préventivement.

Il est certain que la vie nous impose parfois des épreuves où il s’agit d’accepter l’inacceptable et de supporter l’insupportable : les médicaments psychotropes sont alors nécessaires et utiles pendant une période qui doit être la plus courte possible ; dans le traitement de certaines psychoses également, les médicaments psychotropes s’avèrent être d’une aide précieuse.

Mais c’est  l’usage abusif et prolongé de ces substances qui est dangereuse et préoccupante, en plus de porter atteinte aux possibilités dynamiques et évolutives des personnes.

C’est la raison pour laquelle, nous conseillons aux personnes qui envisagent de prendre un traitement psychotrope de se référer aux sites :

• Prescrire :  www.Prescrire.org , qui propose un ensemble d’informations rigoureuses et fiables au sujet des médicaments et leurs réels effets secondaires ainsi que les stratégies de soins, afin d’agir en connaissance de cause. De plus Prescrire est financé par ses abonnés : ni subvention, ni publicité, ni actionnaire, ni sponsor,
• Base de données publiques des médicaments :  http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

La thérapie de pleine conscience ( Mindfulness)

La thérapie de pleine conscience (ou mindfulness) est l’une des techniques faisant partie de la « 3ème vague » des Thérapies Comportementales et Cognitives (TCC). « La pleine conscience consiste à se rendre compte de ce qu’il se passe au moment où ça se passe, sans préférence. » (Rob Nairn)

Il s’agit donc :

• D’être attentif à tout ce qui est éprouvé dans l’instant présent : perceptions sensorielles, pensées, émotions, etc…
• D’autoriser le déroulé de ces expériences, incluant les pensées, les comportements, les impulsions à agir, sans y réagir automatiquement.

En procédant ainsi, la thérapie de pleine conscience permet de mieux gérer les émotions, notamment de réduire le stress.

Se concentrer sur le moment présent, demande effectivement un travail d’apprentissage puisque notre cerveau en mode par défaut, c’est-à-dire le mode qui s’active lorsque nous laissons libre court à nos pensées, a cette fonction particulière d’anticiper le futur, à partir de souvenirs autobiographiques,  « Cette projection de soi par anticipation serait un élément-clé de l’activité cérébrale au repos », constate Gaël Chételat, directrice de recherche au CHU de Caen. Le mode par défaut, qui est associé aux activités mentales d’introspection et de référence à soi, se trouve dès lors brusquement modifié avec la pleine conscience.

Aussi, il existe différents types de méditation qui auront chacune, des effets différents sur le cerveau. Ainsi, par exemple, la pleine conscience ne se confond pas avec la méditation transcendantale, qui elle, est une technique n’impliquant aucun effort, aucune concentration, aucun contrôle de l’esprit pour lui permettre de se mettre progressivement en silence, de « transcender », c’est-à-dire, aller au-delà de l’activité constante de l’esprit pour se fondre naturellement dans l’être. Cette technique de méditation serait particulièrement efficace pour la gestion du stress post-traumatique.

Inspirée de la méditation bouddhiste, la méditation de pleine conscience s’en éloigne assez rapidement puisque dans la méditation bouddhiste, l’objectif est de réveiller la puissance spirituelle en se détachant de toute matérialité et permettre à l’esprit d’exalter l’une des quatre grandes vertus qu’est la mettâ  (attitude altruiste d’amour et d’amitié dépourvu d’intérêt personnel, infinie bonté), pour la pleine conscience, comme le constate David Forbes (dans un article paru dans The Guardian, How capitalism captured the mindfulness industry – Comment le capitalisme a capturé l’industrie de la pleine conscience), il s’agit davantage de la récupération capitaliste de la méditation orientale.

Avec en effet,  un marché à plus d’un milliard d’euros, de part des séminaires payants, des livres, des CD, des émissions radio, coaching et applications sur le mobile, pour David Forbes, la méditation de pleine conscience est devenue un outil anti-stress pour l’individu au sein d’une société néolibérale dominée par des multinationales qui visent toujours davantage de profits, au détriment de la santé des salariés.

Beaucoup de grandes entreprises proposent en effet à leurs salariés des séances de pleine conscience, ce qui permet de faire l’économie d’une remise en question des causes sociales de ce stress en l’attribuant à une responsabilité individuelle. Il en revient en effet au salarié de s’adapter aux différentes restructurations de l’entreprise, de s’adapter au nouveau mode de management, de s’adapter à la nouvelle charge de travail et la thérapie de pleine conscience permet une baisse de la charge de travail perçue (puisque le salarié se concentre sur le travail qu’il a à faire, sans penser à tout ce qui lui reste à faire), une meilleure acceptation des situations de travail, une meilleure capacité à rester calme et lucide pendant les moments de crises, bref, la thérapie de pleine conscience permet rester docile et de s’adapter à un système économique sans le remettre en cause.

Pourtant, les études portant sur les bienfaits de la pleine conscience manquent cruellement de preuves scientifiques.

C’est en effet, ce que révèle l’étude publié le 10 octobre 2017, dans la revue scientifique Perspective and Psychological Science  par le psychologue clinicien et chercheur à l’université de Melbourne, Nicholas Van Dam et ses collègues, intitulé « Mind the Hype: A Critical Evaluation and Prescriptive Agenda for Research on Mindfulness and Meditation” : absence d’essais randomisés, non-respect du protocole en double aveugle, etc.

Ce manque de validité scientifique était déjà reconnu par son fondateur, John Kabat Zin, lors d’une conférence à l’université de médecine de Strasbourg en 2016 : « toutes ces recherches ont aidé à populariser la méditation de la pleine conscience, même si beaucoup d’entre elles ne respectaient pas les plus hautes exigences scientifiques »

En réalité, toute activité répétée modifie le cerveau : apprendre à jouer du piano, apprendre une nouvelle langue, jouer à des jeux vidéo, etc., toutes ces actions répétées ont pour effet de sélectionner et de renforcer les connexions entre ces différents circuits du cortex. Dans la pleine conscience, c’est l’action répétée de l’attention qui se trouve ici renforcée. 

Pour Nicholas Van Dam,  la méditation de pleine conscience est « un outil de bien-être en entreprise, une pratique éducative largement mise en œuvre et «la clé pour construire des soldats plus résilients» (texte original issu de son étude : « ( …) tool of corporate well-being, widely implemented educational practice, and « key to building more resilient soldiers. »)

La thérapie analytique :

À l’inverse des approches précédentes, la psychanalyse est une discipline humaine, elle ne considère pas l’homme comme une machine, ni ne le réduit au fonctionnement de son cerveau ou à la somme de ses comportements, mais considère l’homme dans sa globalité somato-psychique, dans sa singularité et aux prises avec son environnement.

En psychanalyse, le symptôme est considéré comme la solution (malheureuse) que le sujet a trouvée pour faire face à une situation et son impossibilité d’agir autrement : le travail thérapeutique aura pour objectif de comprendre tout d’abord cette façon particulière d’être au monde et de lui permettre, grâce à une meilleure connaissance de soi, d’ouvrir un éventail de possibles, afin de rendre le symptôme actuel,  inutile.

À l’heure du scientisme triomphant, la pertinence de la psychanalyse crée des doutes : il n’est plus question d’une très suspecte intériorité ou d’une quelconque subjectivité, encore moins d’essayer de comprendre une façon particulière d’être au monde, mais le temps est  à la normalisation et la médicalisation de la vie.

Il est reproché à la démarche analytique, son manque de rigueur: effectivement, la psychanalyse ne fait pas de statistique, pas de protocole standard d’évaluation, ni de protocole standard de traitement puisque chaque cas est unique, mais son efficacité est pourtant réelle.

La théorie et l’efficacité de la psychanalyse peuvent à présent concrètement être démontrées par les neurosciences : avec  les concepts de plasticité cérébrale, d’épigénétique et de synapto-architectonie, non seulement la trace mnésique du trauma se matérialise, la plasticité peut donc se concevoir comme un mécanisme par lequel chaque sujet est singulier et chaque cerveau est unique, l’environnement a une action modificatrice sur le génome, un changement de cadre a des effets sur les liaisons synaptiques établies, la remémoration d’un souvenir modifie les liaisons synaptiques : dans cet état d’esprit,  la psychanalyse peut donc parfaitement être un opérateur de renouvellement de la synato-architectonie en suscitant de nouvelles associations et constituer un « environnement » apte à replastifier l’architecture synaptique.  (D’après l’article : Plasticité neuronale : les traces et leur destin. L’article de F. Ansermet, M. Arminjon et P. Magistretti)

S’intéresser au sujet dans sa globalité, c’est le considérer dans l’essence même qui le constitue : le temps. Le temps est cette façon dont la vie prend forme. Comme le constate Bergson, la science n’a rien compris au temps, parce qu’elle commence à le mesurer, c’est-à-dire à le transformer en espace : c’est de l’espace que nous lisons sur une horloge, c’est de l’espace lorsque nous lisons les jours, les mois, les années sur un calendrier.

Notre temps ressemble davantage à de la durée solidifiée, « prise en chair » dans une forme,  « notre corps qui avance dans le temps est cette durée prise dans la matière » (Bergson)

C’est la raison pour laquelle, nous nous intéressons au passé du sujet, à son histoire qui a permis de constituer son identité, ses paradoxes, ses fragilités et ses incertitudes pour les utiliser comme tremplin à leur puissance d’agir dans le présent, vers l’ouverture d’un avenir.

La thérapie analytique permet en effet de créer cet espace potentiel, cette aire de créativité qui permet à chacun de trouver sa façon singulière d’être au monde afin qu’il puisse admettre, pour reprendre Winnicott, que la vie vaille la peine d’être vécue.

Nathalie Neyrolles, 2 juin 2020

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Une souffrance maternelle, une inadéquation des relations entre la mère et son enfant ou un sentiment d’incompréhension et de désarroi devant le désinvestissement affectif brutal de la mère, constituent souvent la toile de fond du sujet en quête de légitimité d’être.

Dans son article, « La mère morte » (in Narcissisme de vie, Narcissisme de mort), André Green y décrit l’expérience du nourrisson qui ressent brutalement le désinvestissement affectif de sa maman ; celle-ci étant complètement anéantie par la perte brutale d’un être cher ou toute autre situation qui engendre chez elle une dépression profonde : étant complètement absorbée par la tristesse, la mère, malgré elle, désinvestit son enfant.

Il ne s’agit donc pas de la mort réelle de la maman : la maman reste présente aux côtés de son enfant mais elle est « psychiquement morte », se situant dans un ailleurs qui ne la rend plus disponible aux échanges avec son enfant.

Pourtant, le nourrisson s’était senti profondément aimé. Dès lors, il ne comprend pas les raisons de ce changement d’attitude soudain, qu’il vit alors comme une catastrophe. En effet, aucun signe avant-coureur ne laissait en effet présager cette perte d’amour, qui constitue aussi pour lui, une perte de sens, menaçant ainsi son intégrité psychique.

Se vivant au centre de l’univers maternel, l’enfant pense qu’il est le responsable de ce changement d’attitude : il va donc dans un premier temps, avoir toutes sortes de comportements dont l’objectif sera de réanimer sa maman pour retrouver son intérêt : agitation, hyperactivité, babillage, mais aussi colère, insomnie, etc. Autant de tentatives qui resteront vaines : la mère reste absorbée par sa tristesse.

L’enfant va alors adopter une nouvelle série de défenses, cette fois-ci plus massives et qui auront des conséquences dans sa vie d’adulte :

Le premier mouvement va consister à  désinvestir à son tour sa maman et s’identifier inconsciemment à cette mère morte, ultime moyen pour conserver un lien avec elle. Dans ce désinvestissement, l’objet maternel est désinvesti sans haine, celle-ci étant rendue impossible de part la qualité de l’objet (la maman) qui apparaît déjà fortement endommagée, et André Green de préciser : « Ici, le désastre se limite à un noyau froid, qui sera ultérieurement dépassé, mais qui laisse une marque indélébile sur les investissements érotiques des sujets en question. »

En effet, le premier objet d’amour (la maman), celui-là même que l’on avait tellement investi, sur lequel notre vie dépendait s’est montré surprenant, incontrôlable et soumis à une activité désirante propre : Il peut en effet vous aimer puis ne plus vous aimer, apparaître et disparaître…

L’entreprise amoureuse paraît en conséquence beaucoup trop périlleuse, le sujet se sentant en proie à un nouvel abandon, va plutôt développer une excitation auto-érotique, « à la recherche d’un plaisir sensuel pur, plaisir d’organe à la limite, sans tendresse, sans pitié (…) et demeure marqué d’une réticence à aimer l’objet ».

Nous avons déjà dit que, pour pallier à cette perte de sens que constitue ce désinvestissement affectif brutal, l’enfant s’attribue la responsabilité de ce changement, à sa façon d’être plus précisément, alors il lui devient interdit d’être.

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La pensée opératoire est un mode de pensée actuelle, factuelle et sans lien avec une activité fantasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne les faits plus qu’elle ne les représente.

Le surinvestissement du perceptif sur lequel elle repose vise à défendre le sujet des effets de la carence de la réalisation hallucinatoire du désir et de la détresse traumatique que celle-ci est amenée à générer dans son appareil psychique.

Si la dépression essentielle est un moment de crise, avec la possibilité d’une reprise évolutive, la vie opératoire est un phénomène chronique, stable.

Avec la vie opératoire, la désorganisation mentale est profonde, marquée par une déliaison radicale des pulsions.

L’installation dans la vie opératoire survient après qu’une désorganisation lente au cours de laquelle aucune réorganisation spontanée n’a pu se produire. Le sujet est alors en proie à la survenue d’une maladie somatique.

Le sujet se présente alors taciturne, pris dans l’immédiateté de l’instant. Sa parole semble dépourvue d’intérêt, son activité psychique ne montre aucune capacité d’association.

Nous pouvons constater la persistance des comportements automatiques liés aux instincts (d’où l’absence de troubles de l’alimentation et du sommeil comme dans la dépression classique) ;  tout désir a disparu chez ces sujets dont le quotidien est parfaitement géré par les conduites automatiques.

Bien que la pensée opératoire ait été décrite dans le cadre d’une approche psychanalytique des malades somatiques, sa description clinique peut être rapprochée de l’alexithymie, dont le concept a été forgé par deux auteurs nord-américains, Sifnéos et Némiah, en 1973.

L’alexithymie désigne « l’absence de mot pour désigner ses émotions ».

Elle comprend quatre caractéristiques principales :

– L’incapacité à exprimer verbalement ses affects

– La réduction de la vie onirique et des fantasmes

– L’hyperactivité ou la tendance à agir dans des comportements.

– La qualité factuelle du discours.

Pour ces auteurs, l’alexithymie est associée à un trouble neurobiologique dont la fréquence serait accrue dans certaines circonstances psychosomatiques.

Nous constatons également, dans les formes prononcées de la vie opératoire, une dégradation de la qualité du Surmoi et sa substitution par un puissant idéalisant que Pierre Marty qualifiait de Moi idéal :

Le Moi idéal, de toute puissance narcissique selon la définition de P. Marty, est un trait de comportement défini par sa démesure.

Il repose sur des exigences inépuisables du sujet vis-à-vis de lui-même comme vis-à-vis des autres.

L’intérêt majeur du repérage d’un Moi idéal chez un sujet, réside dans l’absence de capacités régressives et de passivité psychique qu’il implique et qui constituent un risque d’effondrement tant psychique que somatique.

Une fois installée, la vie opératoire dépend de la qualité de l’environnement faste qui entoure le sujet et en particulier de la mise en place d’un cadre de traitement psychanalytique adapté.

Compte-tenu de la réduction des capacités mentales d’intégration des évènements traumatiques qu’elle suppose, elle représente toujours un risque majeur de désorganisation somatique. C’est pourquoi l’évolution peut toujours s’ouvrir vers le développement d’une affection somatique grave.

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C’est une dépression qui ne se voit pas et se révèle précisément par sa négativité symptomatique : pas de sentiment de culpabilité, ni auto-accusation mélancolique, pas de tristesse particulière ; elle ne peut s’apprécier que dans le mode de relation avec son interlocuteur.

La dépression essentielle est un moment critique d’une désorganisation progressive souvent précédé par une phase d’angoisses diffuses.

Cette dépression peut cesser grâce à une réorganisation régressive, mais elle peut aussi se prolonger et se stabiliser dans un état chronique précaire : la vie opératoire.

La fatigue peut être le seul signe de cette dépression que P. Marty définit par le manque : «effacement sur toute l’échelle de la dynamique mentale (déplacements, condensations, introjections, projections, identifications, vie fantasmatique et onirique). On ne rencontre pas dans cette dépression « bienséante », le « raccrochage libidinal » régressif et bruyant des autres formes de dépressions névrotiques et psychotiques »

Il n’y a plus de désirs, plus d’intérêts, plus d’appétits ni alimentaire, ni sexuel, ni intellectuel, ni relationnel, les échanges du sujet perdent leur chaleur affective.

Cette forme de dépression peut rester longtemps ignorée de l’entourage, qui souvent, ne remarque aucun changement notable dans la vie familiale et professionnelle du déprimé, alors que celui-ci ne fait que perpétuer des habitudes et satisfaire machinalement des besoins élémentaires et ne s’intéresse ni à son passé, ni à son avenir : « le moi défaillant remplit au plus mal, de manière évidente, ses rôles de liaison, de distribution et de défense. Il est en fait (…) coupé de ses sources et désorganisé » (Marty, 1990)

Cette forme de dépression peut se déceler au cours d’un entretien, où la défaillance du préconscient se reconnaît à la pauvreté associative et à l’absence d’évocation de souvenirs ou de fantasmes.

Le sujet déprimé essentiel parle peu spontanément ou il procède à l’énumération neutre de sa situation ou il fait état d’un quotidien banal, énumérant parfois le déroulement chronologique des faits, précisant les horaires et les quantités. Exemple : « je me suis levé ce matin à 6H50, j’ai pris un café avec deux tartines ; je suis parti de chez moi à 8h10 ; je suis arrivé en retard au travail à cause d’un accident sur la route » Le discours monotone et ennuyeux doit souvent être soutenu par des interrogations, sinon il s’interrompt.

Etant donné l’absence de symptomatologie positive et la conservation des activités habituelles, cette dépression échappe non seulement à l’entourage mais également aux structures de soins, alors qu’une psychothérapie adéquate peut rétablir rapidement un meilleur fonctionnement psychique ; une ranimation psychique s’opère souvent dès le premier entretien.

Des changements de l’attitude de l’entourage peuvent également opérer une telle ranimation.

Cette forme de dépression réversible devrait pouvoir être reconnue au plus tôt pour que puisse être favorisée à temps, une réorganisation vitale.

Ce sont également l’aspect physique qui peuvent aider à déceler cette dépression : la tenue vestimentaire, la coiffure, la démarche, le ton de la voix, tous les éléments qui marquent le manque de tonus et le défaut d’intérêt, pour soi et pour les autres ; désintérêt qui peut se manifester par de

la fatigue également : « ce désintérêt nommé fatigue à partir d’un certain degré constitue la dépression essentielle » nous dit M. Fain (1990)

La dépression essentielle peut s’arrêter spontanément, une sortie peut s’opérer du fait d’une régression revitalisante, d’une intervention relationnelle extérieure, de bénéfices secondaires d’une maladie.

Mais elle peut aussi se chroniciser et évoluer vers la vie opératoire, prélude d’une désorganisation somatique grave.

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